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《醫療保障基金使用監督管理條例》解讀

      醫療保障基金使用關系廣大群眾切身利益。為切實加強醫療保障基金使用的監督管理,保障基金安全,2月19日,國務院公布《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》,點擊藍字下載),自2021年5月1日起施行。


      一、《條例》的出臺背景

      醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,其使用安全涉及廣大群眾的切身利益,關系醫療保障制度健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大,監管形勢較為嚴峻。2020年2月頒布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出,制定完善醫?;鸨O管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準。2020年6月國務院辦公廳發布的《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求,強化醫?;鸨O管法治及規范保障,制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規,以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題,是十分必要的。


      二、《條例》的主要內容

      《條例》共五章50條,包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則等方面。

      ①明確醫療保障基金使用監督管理原則。《條例》以“保障基金安全,促進基金有效使用,維護公民醫療保障合法權益”為根本目的,明確醫療保障基金使用監督管理工作應當堅持以人民健康為中心,堅持合法、安全、公開、便民原則,進一步優化醫療保障公共管理服務,協同推進醫藥服務供給側改革,為人民群眾提供更加便捷高效的醫療保障服務和醫藥服務。

      ②強化基金使用相關主體職責。《條例》規范醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員醫療保障基金使用行為,明確各相關主體職責。

      ③構建系統的基金使用監督管理體制機制。《條例》構建行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制;建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門共同發力的聯合監管機制;在醫療保障系統內建立以行政監管為主、協議管理協同的監管機制。

      ④細化法律責任,加大懲戒力度。一是對醫療保障經辦機構違法的,責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫藥機構一般違法行為,責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務;對定點醫藥機構違反管理制度的,責令改正、約談負責人、罰款;對定點醫藥機構騙保的,責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格;造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的,對其法定代表人或者主要負責人給予從業限制、處分。三是個人違法的,責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的,責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,給予處分。


      三、《條例》的重大意義:

      (一)正式開啟了醫?;鸸芾淼姆ㄖ沃T。

      我國醫保領域的法制建設滯后,長期停留在依靠從中央到地方各級政府的政策性文件為依據實施的狀態,醫?;鹗褂帽O管更是缺乏具體政策規制?!稐l例》的頒布與實施,改變了醫?;鸨O管無法可依的被動局面,也為整個醫保制度步入法治化軌道奠定了第一塊基石。

      (二)指導基金正確使用,范圍明確且強調規范合法。

      正確使用醫療保障基金,有章可循、有據可查,是保障基金使用行為合規合法,有效減少基金濫用、實施科學監管的基礎性工作?!稐l例》明確規定,由國家醫療保障局依法組織制定醫療保障基金支付范圍,要求各級政府依法依規補充制定醫療保障基金支付項目和標準?!稐l例》在強化醫療保障經辦服務體系建設的同時,在經辦工作協商機制建設、經辦活動信息公開方式等方面,也有具體要求?!稐l例》對定點醫藥機構的協議管理、內部管理考核、財務信息數據公開等,都給出了具體的可操作指南?!稐l例》明確界定了醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的何種行為屬于違法,劃清了不能觸碰的“紅線”。

      (三)清晰各方法律責任,處分明確且確保懲罰有效。

      建立處分明確、懲罰有效的法律責任制度,是確保醫療保障基金安全運行的有力手段?!稐l例》明確了醫療保障經辦機構的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。如騙取醫療保障基金支出的,不僅由醫療保障行政部門責令退回,還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分?!稐l例》對于定點醫藥機構在使用醫療保障基金過程中的違法違規行為,如機構內部醫療保障基金管理制度不規范、相關人員違法違規、機構造成醫療保障基金損失、機構騙取醫療保障基金支出,都規定了非常清晰、嚴厲的定性處分和定量處罰,如解除服務協議、吊銷執業資格證、5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動等,對于造成醫療保障基金損失的,不僅責令退回,還規定了罰款?!稐l例》對于參保個人違法違規行為也明確了法律責任,如對于將醫療保障憑證借予他人使用、重復享受醫療保障待遇、虛構醫藥服務項目等騙保行為,給予責令退回醫療保障基金,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對各級醫療保障行政部門的不作為和違法行為,《條例》同時規定要依法依規嚴肅處理??傊?,《條例》對醫療保障各方主體均規定了清晰明確的法律責任和有效的處罰方式,做到了違法必處罰。


     《條例》的出臺,從過去以打、堵、懲為主,到更加注重防、引、疏,體現的是法律制度的價值引導,為全民在醫療保障領域依法、知法、守法、護法提供了重要依據和根本遵循,對引導形成全民自覺維護醫?;鸢踩己蔑L尚具有深遠影響。


(以上內容來源于梅州醫療保障局公眾號)

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